Principe de la ventilation au long cours à domicile

• Compléter ou se substituer à une insuffisance de la fonction ventilatoire (fonction pompe), mais
• Ne compense pas une atteinte de l’échangeur

S’adresse à des situations cliniques où existe une hypoventilation alvéolaire (ie; hypercapnie)

La ventilation à domicile s'impose principalement en cas de

• Echec d'activation du système neuromusculaire
• Surcroit considérable du travail respiratoire nécessaire pour assurer une ventilation adéquate, en raison :
  • D'une diminution de la compliance (malades restrictifs)
  • D'une augmentation des résistances (malades restrictifs)

Ventilation spontanée VS Ventilation mécanique

Indications de la VAD

Pathologie respiratoire primaire concernée

• Neurologique
• Musculaire
• Pariétale

=> Fonction ventilatoire

• Parenchymateuse

=> Fonction échangeur

Maladies

Situation particulière :

les neuromusculaires

• • Ventilation facile mais dépendance croissante
  • Incapacité à la toux (déficit associé des abdominaux)

=> assistance à la toux

• • Troubles de déglutition

=> gastrotomie d’alimentation

• La trachéotomie est, parfois, une alternative inévitable

Le syndrome obésité hypoventilation

• Obésité morbide : BMI > 30, > 40
• PaCO2 > 45; PaO2 < 70,
• En l’absence de pathologie respiratoire associée
• Dépistage fréquent (50%) au cours d’une IRA
• Forte croissance
• Fréquence des associations à :
  • un syndrome d’apnées du sommeil
  • à une Hypertension pulmonaire et/ou systémique
  • à une polyglobulie, à un diabète

Les obstructifs

• Point le plus crucial (nombre des patients concernés)
• Indication bien établie en aigu/controversées en chronique
• Cas particuliers:
  • Les syndromes du recouvrement (overlap syndrome) = BPCO + SAOS.
  • Les BPCO dont l’hypercapnie n’est plus contrôlée sous oxygénothérapie avec réhospitalisations itératives

Ventilateurs de domicile et modes ventilatoires

Ventilation en volume(Générateurs de débit)

Ventilation en pression(Générateurs de pression)

Ventilation en pression assistée : Aide inspiratoire

Accessoires de la VAD

• • Interfaces
  • Circuits patients
  • La FiO2
  • L'humidification

Interfaces

• • • • Importance capitale : Rôle majeur dans la tolérance et l'efficacité de la technique
      • Progrès considérables réalisés
      • Important choix disponible

Cahier de charge pour une interface idéale :

• • • • Étanchéité... 8°fuites et maintient d'un niveau de pression efficace
      • Protection cutanée (arête nasale, aile du nez)
      • Confort…..compliance
      • Faible poids
      • Faible espace mort
      • Mise et ablation facile……sécurité

Canule de trachéotomie

La trachéotomie

Masque nasal

Risques : fuites d'air par la bouche

• • • • Assèchement de la muqueuse naso-buccale
      • Micro réveils / altération de la qualité du sommeil

Masque facial

• • • • Alternative au masque nasal en cas de fuites +++
      • Différentes tailles
      • Souvent moins bien toléré :Claustrophobie, Lésions cutanées ++
      • Risques: *Inhalation de liquide gastrique*Asphyxie en cas de panne électrique

=> Attention handicapé moteur surtout avec atteinte sévère des membres supérieurs

Masque facial

• • • • Alternative pour la ventilation diurne chez les patients neuromusculaires
      • Maintien par:Les dents, Harnais de fixation, Bras métallique fixé au fauteuil roulant

Le circuit patient :

Circuit monobranche (sans valve expiratoire)

• • • • Utilisé avec les modes BIPAP et
      • Avec les masques comportant une fuite intentionnelle calibrée
        + pressurisation permanente par un niveau minimum de PEP
        => maintien de la fuite à la phase expiratoire

Circuit monobranche + Valve expiratoire externe

Circuit monobranche + Valve expiratoire externe

• • • • ⇒↑° Wresp
      • Peut être utilisé avec une canule de trachéotomie ou un masque à fuite, respirateur volumétrique ou barométrique

Circuit double branche

Circuit double branche

• • • • Pour respirateurs volumétriques et barométriques
      • Pour masque à fuite et canule de trachéotomie
      • Monitorage des pressions et de la spirométrie est possible

L’humidification :

• • • • Le recours aux humidificateurs chauffants doit être préféré pour les ventilations qui risquent de se prolonger au-delà de quelques heures/j

La batterie :

Recommandée lorsque l'utilisation est >12H/jour (réglementation française)

• • • • Sécurité au domicile
      • Mobilité des patient (utilisation sur fauteuil roulant)

Installation et mise en place de la VAD

Habituellement au décours d'une hospitalisation pour ajuster le traitement et adapter le malade Installation et mise en place de la VAD au ventilateur

Avant l’installation

Prescription :

• • • • Type de ventilateur
      • Mode de ventilation
      • Fixation des paramètres
      • Fixation des limites d'alarmes
      • Choix des connections

*Tenir compte du degré de dépendance du malade

=>Malade dépendant

• • • • Ne peut pas se passer du respirateur plus que 24H
      • Utilise la ventilation > 16H/j

Prévoir :

• • • • 1 à 2 respirateur (ou au moins un ballon auto gonflable)
      • batterie externe,
      • humidificateur

Respirateur et accessoires (batterie externe, humidificateur) doivent être marqués CE

Les accessoires doivent être compatibles et approuvés par le constructeur

En cas de besoin d’utilisation d’oxygène il faut :

• • • • Vérifier que le respirateur est certifié par le fabriquant pour cet usage
      • Procéder à l’identification préliminaire du risque qui lui est lié

Installation

Vérifier l’adéquation du local pour l’installation de l’équipement :

• • • • Stabilité des supports
      • Aération
      • Adéquation du voltage et des prises électriques
      • Présence de prise de terre si le respirateur est classe I

En cas de rallonge multiprises, limiter le nombre de prises au strict nécessaire, chaque prise doit être munie de son propre fusible

Mesures d’hygiène

Nettoyage de l’équipement : / semaine

• • • • Ne pas mouiller ni immerger dans l’eau, pas détergents corrosif ni alcool

Nettoyage du circuit patient : / semaine

• • • • Uniquement de l’extérieur

Nettoyage du masque :

• • • • /j avec un chiffon humide
      • /semaine à l’eau et savon neutre (y compris le harnai d’attache)

Mesures de sécurité

• • • Placer le respirateur sur une surface stable à 20 cm du mur
    • Vérifier la compatibilité du voltage
    • Vérifier la connexion au réseau électrique
    • Les ajustement doivent être effectués par un personnel spécialisé et selon prescription médicale
    • En cas d’adjonction d’oxygène, se référer au manuel d’utilisation de l'appareil